1　临床资料

     1993～1999年2月采用小切口手法治疗拇外翻合并囊炎疼痛554例(1015足)。19例(29足)失访。535例(986足)获随访,随访时间为7～81个月,平均41个月。535例中男性29例(39足),占5.4%,女性506例(947足)占94.6%,男女为119;年龄13～78岁,平均47.5岁;职业干部455例,占85.0%,工人75例,占14.1%,学生5例,占0.9%。家族史无102例,占19.1%,有433例,占80.9%,足部外伤史4例(4足),占0.7%,风湿、痛风史4例,占0.7%。合并跖骨头下胼胝体疼痛686足,占69.6%, 其中以2、3最多,占44.8%;X线检查HAV(HalluxAbductoValgus)角11°～65°,平均33.1°;IM(Inter metatarsalAngle)角3°～20°,平均11.3°。胫侧籽骨移位情况(以第一跖骨轴线为基准)内侧76足(占7.7%),通过446足(占45.2%),外侧(464足),占47.1%;关节半脱位852足,占86.7%,全脱位(超过关节面2/3以上)26足,占2.6%。

    2　治疗方法

    手术器械主要有软轴高速磨钻;小骨膜起子;小骨锉;削磨钻头为自制。采用局麻。治疗分步进行(1)用小圆刀在趾近节趾骨近端内侧作约1cm切口,直达趾骨;骨膜剥离器从远端向近端在囊和内侧跖骨头之间分离关节囊;用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘。骨锉锉平跖骨头内侧,不使其有棱角。(2)在第1跖骨头颈内侧作约0.5cm切口,直达跖骨;用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨(小于30°),背侧向跖侧截骨角度成5°～10°;截骨完毕,用手法将远端跖骨块由内向外推开约一骨皮质。并使截骨远端不向背侧移位,同时整复脱位的跖趾关节,并理顺拇长、短伸肌腱。(3)术毕冲洗切口并包扎固定,用绷带卷成直径约2cm×5cm的圆柱形夹垫,置于1、2趾蹼之间,将绷带从第1、2趾蹼间夹垫,通过踝关节作“8”字形包扎,将拇趾固定在内翻位约5°～10°,然后用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间,绕过足跖内侧到足背作“8”字形,加强拇趾的内翻位的固定。(4)固定完毕,用手提式X线机透视,如位置不满意,可用手法整复,直至位置满意为止。(5)术后穿硬底、前开口的矫形鞋,可适当下床活动,以生活自理为度。1周后拆开包扎换药、固定;以后每2周重新包扎固定1次,直至6周截骨端临床愈合。

     3　结果

     3.1　国内外对拇外翻疗效评定尚无统一标准.本组拟如下标准优畸形纠正,拇囊炎症状消失,穿鞋不痛;HAV角在20°以下,IM角在9°以下拇,趾关节活动正常,趾力及走路正常,无跖骨头下疼痛,病人对手术完全满意。良外翻畸形纠正,拇囊炎消失;拇趾内背侧麻木,HAV角在20°～25°以下,IM角在10°～11°以拇趾关节活动近于正常,有轻度的跖骨头下疼痛,病人对手术基本满意。差外翻畸形有所纠正,或拇内翻,轻度拇囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重,HAV角26°～30°之间,IM角在11°以上,病人不满意。
3.2 随访结果　优466例,占87.1%,为860足;良61例,占11.4%,为114足;差8例,占1.5%,12只足。优良率占98.5%(如图2a～f)。

     4　讨论

     4.1　治疗方法设计依据国内外很多学者认为外翻手术方法越复杂,疗效越差。小切口(MinimalIncision)在足骨科的运用始于美国20世纪70年代末,但其截骨方法是行第1跖骨头颈“V”形截骨。这种方法在小切口的实际运用中很容易造成跖骨远端截骨块的不稳定,影治疗效果。自1983年传入我国以来很少在临床应用。在总结国内外对外翻治疗经验的基础上,1993年我们将小切口微创技术与中医正骨手法有机结合在一起,建立本疗法;针对拇外翻的病理主要是趾外翻、跖趾关节半脱位、第1跖骨内翻、拇囊炎、内收肌及外侧关节囊过分紧张的病理变化,具体采用①削磨骨赘以解决突出的第1跖骨头磨鞋帮而引起的拇囊炎。②第1跖骨头颈斜形截骨,手法外移远端跖骨块,通过手摸心会,纠正HAV角、IM角和跖趾关节半脱位。因为远端跖骨块外移,在一定程度上松解了附着在拇跖趾骨外侧的拇内收肌及关节囊的紧张,解决了引起外翻的骨性和软组织因素;③根据筋束骨、筋骨并重的理论,结合足部解剖特点及生物力学特性,通过理筋手法,将拇伸、屈肌腱在拇外翻中的弓弦病理作用变为纵向的挤压,成为保持截骨端稳定及促进骨折愈合的有利因素。④按照小夹板纸压垫固定原理,采用1、2趾蹼间夹垫,“8”字绷带和宽胶布作外固定的方法。病人适当下地活动,进行拇趾关节、踝关节功能锻炼,避免了病人长期卧床及“石膏病”的发生。经535例(986足)随访结果表明优良率达98.5%。

    4.2　前足横弓塌陷及跖骨头下胼胝体问题拇外翻引起前足横弓塌陷出现跖骨头下压力增高及胼胝体已被很多学者重视,并有不少的报告。主要原因有①第1、2跖骨头间距增大和第1跖骨头抬升、旋前;②跖籽关节脱位,使前足横弓塌陷;③第1跖骨过短,使其负重时压力倾于外侧;④足部内外肌力减弱;⑤跖趾关节功能受限。为消除如上因素,我们采取如下对策①手法外移远端跖骨块,使跖骨头间距变小;纠正拇趾旋前,并将拇长短伸屈肌的轴线,从第1跖骨轴线外移向中线,同时使内收肌张力减弱,消除了拇趾向外侧牵拉的动力性因素。②尽量使跖籽联合结构复位,以利恢复前足横弓的高度。③截骨角度额状面小于30°,防止截骨角过大造成第1跖骨过短(本组病例术后并不造成过分短缩,平均只有0.18cm);同时把远端跖骨块连同附属结构跖移或跖屈,使日后负重时压力转向内侧,也避免了术后跖骨头向背侧移位。④术后即让病人进行跖趾关节、足肌锻炼。以加强足内、外肌力,尽早恢复关节功能。本组病例术后胼胝体改善、消失占83.4%(572足),明显高于国外报道。

    4.3　关于拇内收肌处理问题

    内收肌的牵拉可诱发或加重拇外翻畸形,前足横弓易塌陷、变平,甚至凸向下方,使跖骨头下形成胼胝体疼痛,前足横弓系由5个跖骨头和分布很薄弱的跖骨间韧带与拇收肌组成,而拇内收肌是维持前足横弓稳定的唯一动力性结构,我们从Keller手术病人随访中,发现病人出现一个最大的并发症,就是前足横弓严重塌陷,胼胝体疼痛加重,病人的痛苦程度比术前更甚,国内外有些学者也有类似的报告,我们认为主要是破坏了拇内收肌,使前足横弓结构受到破坏的结果。因此,拇外翻手术应不破坏它的作用,必须要保留它,或重新建立它的止点,Fenton、Mcglamry将拇内收肌切断后缝合在内侧关节囊中部,这样既重新建立了拇内收肌的支点,而将其拉拇趾外翻改为拉拇趾向内,可谓一举两得。但是,我们在用小切口手法治疗外翻实践中,拇内收肌切断、移位不作常规之列,如果外侧软组织紧张,影响远端折块外移,可作外侧关节囊的松解。

    4.4　合并小趾拇内翻及锤状趾的治疗

     外翻部分合并小趾拇内翻、小拇囊炎要求治疗。本组有146例(占27.3%),其中13例(占13%)因疼痛严重行骨赘削磨术,9例术后疼痛消失,矫形满意。3例效果不佳,其中1例在开展本疗法初期,切口在近节跖骨近端外侧,将小趾外展肌腱切断,引起第5跖趾关节脱位。总结教训后,我们将切口改在小趾近端背外侧,杜绝第5跖趾关节半脱位现象。1例因为畸形较大,改用大切口、第5跖骨颈斜形截骨,克氏针固定而治愈;1例行小切口第5跖骨颈截骨而失败。失败原因是,第5跖骨头过小,软组织比内侧拇趾少,小切口截骨很难控制其术后移位发生。因此,建议在小切口治疗小趾内翻时,最好选择畸形不严重的病例,对畸形严重者采用大切口直视下进行.我们认为在治疗拇外翻的同时,纠正第2趾锤状趾畸形和相应的痛性胼胝是判定拇外翻治疗成功的重要标准,因此,我们在治疗严重拇外翻合并锤状趾畸形也用小切口作趾间关节的成形术,并根据病人的症状相应地施行2、3、4跖骨头下截骨抬高术。本组共22例行趾间关节成形术或相应跖骨头抬高术,占2.7%。但同时也发现很多合并轻度锤状趾的病人,术后经过锻炼、手法治疗,锤状趾及胼胝体均可消失。这可能与术后重建肌力平衡有关。由此,启发我们认识到足内、外肌在拇外翻康复过程的重要性。(摘自中国矫形外科杂志2002年1月刊)